ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33964

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ,สต.บางเสร่ รับ เครื่องตรวจจอตา ไปส่งที่ รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --รับ เครื่องตรวจจอตา ไปส่งที่ รพ.สต.นาจอมเทียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-03-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน