ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33981

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมโครงการพัฒนาศักยภาพพยาบาลส่งต่อ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 25-03-2568 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.วาสนา นามรักษา 2. น.ส.นภาวดี โภชน์มาก 3. น.ส.วริศรา จินดามรกต

4. นพัตธร พุทธจักร 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน