ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34047

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บ้านฉาง

เพื่อ Refer --รับผู้ป่วยมา รพ สัตหีบ กม.10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-03-2568 เวลา 22.25 ถึงวันที่ 11-03-2568 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน