ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34118

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --คัดเลือกและนำเสนอผลงานวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 24-03-2568 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. รุ่งนภา พิพิธกุล 3. จิตสุภา ไสยจิตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน