เลขที่ขอ
34128
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.นาจอมเทียน
เพื่อ
อื่นๆ
--ตรวจประเมินหน่วยบริการปฐมภูมิ
มีคนนั่ง
8
คน
ในวันที่
ี่
20-03-2568
เวลา
13.00
ถึงวันที่
21-03-2568
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พิมลพร คดีธรรม 2.
สมถวิล ทาหอม 3.
ยุวธิดา ควรการ
4.
จิตสุภา ไสยจิตร์ 5.
ฉัตรกุล 6.ยุพาวดี
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
นง5854
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
