ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34129

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมพิจารณาคัดเลือกเพื่อรับต้นสังกัดแพทย์ประจำบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-03-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-03-2568 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อัครพนธ์ ทวีกิตติกุล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน