ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34131

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์ ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --ส่งผู้ป่วยล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-03-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 21-03-2568 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วริศรา จินดามรกต 2. สมบูรณ์ สุขสวัสดิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน