ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34157

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --พัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-03-2568 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 26-03-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปราณี ชัยมงคล 2. นางสาวธนญา กลั่นแก้ว 3. นางสาวสุภาพร แดงไฟ

4. มลทิวา กองปา 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน