ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34176

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ดีวารี จอมเทียน, รร.ซีไซด์ จอมเทียนบีช, รร.Health Land

เพื่อ อื่นๆ --ติดต่อรร.เพื่อหาสถานที่จัดอบรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-03-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 2. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 3. อัญชลี ศรีเพริศ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน