ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34180

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-03-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-03-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เดือนนภา อินยิ้ม 2. สุโรดม มณีเรือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน