ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34184

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ Refer --OPD ตามนัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-03-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-04-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. อุไร วัลลานนท์ (ผู้ป่วย) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน