ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34288

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ พัทยาปัมาคุณ

เพื่อ อื่นๆ --ส่งเจ้าหน้าที่erไป รพ พัทยาปัทมาคุณ เพื่อส่งต่อผู้ป่วยไป รพชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-04-2568 เวลา 22.00 ถึงวันที่ 09-04-2568 เวลา 23.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน