ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34302

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --ให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 18-04-2568 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว จิราพร กุลดร 3. นางสาว ปวรรัตน์ โสกุล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน