ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34306

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 18-04-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ชวลิต นาประสิทธิ์

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุพัตรา บุญพรมมา 2. น.ส.สุโรดม มณีเรือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน