ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34407

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --OPD ตามนัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 25-04-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. น.ส.จิตตรา โพธิสัตว์ (ผู้ป่วย) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน