ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34419

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ส่งผู้ป่วยทำหมัน รพ บางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-04-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. น.ส.มยุรินทร์ วงศ์ภูกร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน