ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34422

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --OPD ortho มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-04-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 28-04-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา นามรักษา 2. นส.ปาตีรัตน์ แสงเนตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน