ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34424

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต. พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ตรวจประเมิน รพ.มาตรฐาน รพสต. มีคนนั่ง 11 คน

ในวันที่ี่ 28-04-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-04-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. และคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน