ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34426

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU สัตหีบ (ไปกับรถส่งของ)

เพื่อ ชุมชน --ช่วยงานคลีนิก กม.1 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-04-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-05-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน