ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34474

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) UD ชลบุรี

เพื่อ Refer --ทำ MRI มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-05-2568 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 02-05-2568 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลมัย ศรีงามผ่อง 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน