ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34499

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-05-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 06-05-2568 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาววริศรา จินดามรกต 2. ณิชาภัทร ปั้นปรางค์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน