ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34504

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ประปาบ้านฉาง

เพื่อ อื่นๆ --จ่ายเช็ค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-05-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-05-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ปาณิสลา ทรงเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน