ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34521

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ข้างวัด กม10

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2568 เวลา 10.10 ถึงวันที่ 06-05-2568 เวลา 10.35

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน