ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34534

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รับผอ.จากอำเภอสัตหีบ ไปส่ง รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --เปิดคลินิก DM Remission มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2568 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 13-05-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน