ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34538

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8

เพื่อ อื่นๆ --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-05-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-05-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. น.ส.สุพัตรา บุญพรมมา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน