ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34568

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันทมาธน์

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากคลีนิคเด็กดี(WBC) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-05-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 21-05-2568 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส จิราพร กุลดร 2. น.ส ฉัตรชนก สาระพากร 3. น.ส สุภาพร พิมพ์โล้น

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน