ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34572

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ราชพฤกษ์ชลบุรีคลินิกเวชกรรม : พลูตาหลวงไตเทียม

เพื่อ Refer --ล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-05-2568 เวลา 04.45 ถึงวันที่ 14-05-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. นางทองสุข นาครอด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน