ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34632

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ธ.กรุงไทย สาขาพลูตาหลวง

เพื่อ ธนาคาร --นำเงินฝาก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2568 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 23-05-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประไพ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน