ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34634

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเชิงปฏิบัติการทบทวนแผนยุทธศาสตร์สุขภาพจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-05-2568 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. อัครพนธ์ กิตติกุลวานิช 3. เริงชัย ชัยสายัน

4. นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน