ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34644

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ิญประชุมพิจารณาประเมินผลงานให้ดำรงตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-05-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 21-05-2568 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน