ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34674

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --อบรมสมองเสื่อม/วิทยากร ชมรม ผส. มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 28-05-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางวาสนา คำแก้ว

4. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 5. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน