ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34676

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2568 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 30-05-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 3. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน