ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34683

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC กายภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 28-05-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 2. นางเยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน