ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34708

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซอยบ่อนไก่

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 28-05-2568 เวลา 23.30 ถึงวันที่ 27-05-2568 เวลา 24.25

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน