ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34771

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.รัตนชล

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-06-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-06-2568 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน