ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34790

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ร่วมประชุมอบรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 10-06-2568 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุพัตรา บุญพรมมา 2. น.ส.ปาริฉัตร ทองนาท 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน