ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34830

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.มหาวิทยาลัยบูรพา/รพ.ค่ายนวมินทร์

เพื่อ อื่นๆ --ตรวจประเมิน 8 วิชาชีพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2568 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 20-06-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปารดา ถนอมศรี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน