ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34865

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --วิกฤติสูติ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 13-06-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรุ่งนภา พิพิธกุล 2. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. นภาวดี ทองคำ

4. วาสนา นามรักษา 5. วริศรา จินดามรกต

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน