ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34876

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --ศัลยกรรมกระดูก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-06-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 16-06-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.วาสนา นามรักษา 2. ดญ.ต้นข้าว อินทร์โสภา+มารดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน