ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34925

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลแหลมฉบัง

เพื่อ ประชุม/อบรม --ขอเชิญเข้าร่วมการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และพัฒนางานด้านการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 19-06-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-06-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ีนางทัชชา เพ็ชรกอง 2. นางวิชา มาลา 3. นางสาวสุโรดม มณีเรือง

4. และเจ้าหน้าที่รพ. อีก 2 คน 5. และเจ้าหน้าที่อสม. อีก 2 คน

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน