ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34968

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดหนองจับเต่า

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วย พอ.สว (มีเครื่องมือติดตั้ง) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2568 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 04-07-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขก3891

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน