ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34969

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เตรียมเครื่องมือที่ห้องฟันพลูตาหลวง และเครื่องมือนึ่ง

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วย พอ.สว (มีเครื่องมือติดตั้ง) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2568 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 03-07-2568 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขก3891

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน