ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34970

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเขาบายศรี

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก และทาฟลูออไรด์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 01-07-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน