ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34973

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --พํฒนาสมรรถนะพยาบาลจริยธรรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2568 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 26-06-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. มยุรี บูรณโอสถ 3. ปิยะนุช พงษ์เหงี่ยม

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน