ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34974

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมุทรปราการ

เพื่อ ประชุม/อบรม --รับ ผอ กลับ ให้ไปถึง รพ.สมุทรปราการ เวลา 12.30 น. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2568 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 27-06-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณากร วงศ์ทิมารัตน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน