ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 34998

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วย พอสว. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 04-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน