ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35011

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนอนุบาลอธิษฐาน

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 09-07-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส จิราพร กุลดร 2. น.ส ปวรรัตน์ โสกุล 3. น.ส สุภาพร พิมพ์โล้น

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน