ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35022

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณสังวราราม

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสารคืนยา 1 ชุดพร้อมยาจำนวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน