ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35040

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สัตหีบ (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --ดูพื้นที่ออกหน่วย พอสว.พื้นที่สัตหีบ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-07-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 03-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน