ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35048

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง

เพื่อ อื่นๆ --ศึกษาดูงานด้านงานประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-07-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 04-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณากร วงศ์ทิมารัตน์ 2. นพ.อัครพนธ์ ทวีกิตติกุล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน